冠心病(冠状动脉粥样硬化型心脏病)是心血管系统的常见病和多发病。随着生活方式的转变,我国的冠心病发病率也持续增高。目前治疗冠心病主要有三大手段,即药物治疗、冠状动脉搭桥手术(CABG)和经皮介入治疗(PCI)。药物治疗是冠心病治疗的基础,但是粥样斑块形成导致难以逆转的血管狭窄时,药物不能做到冠状动脉的再血管化,人们开始寻求为冠状动脉再次输送血液的方法。世界上公认第一例成功的冠状动脉搭桥手术是由俄国心外科医生Kolessov在1964年完成。此后搭桥手术历经从采用静脉桥到全动脉化搭桥,从停跳搭桥到不停跳搭桥,从正中胸骨劈开的大切口到小切口微创搭桥的发展,以静脉桥10年通畅率超过50%,动脉桥10年通畅率超过90%的优异成绩成为冠心病的重要治疗手段。而另一项技术——介入治疗出现于1977年,首例由一位德裔瑞士医生完成。当时介入治疗的手段仅仅是以球囊扩张狭窄的冠状动脉,但术后3个月就有30%~50%的患者发生血管内再狭窄,此后出现的金属裸支架远期效果有所改善,但仍然拥有20%~30%的再狭窄率。2000年,药物洗脱支架被应用于临床,通过把雷帕霉素或紫杉醇粘附在金属支架上,来抑制血管内膜增生,从而降低狭窄率。药物支架的问世,一时间使介入医生与患者趋之若鹜,支架治疗病例数一路猛增,仅2007年一年,我国就完成冠心病介入治疗15万例,支架植入占绝大多数。根据美国国家卫生统计中心数据,目前美国每年有130万患者接受支架治疗,而接受搭桥手术的为44万8千人。介入治疗创伤小,病人往往可以三天内出院,几天后恢复工作,出于对手术创伤的恐惧,越来越多的患者选择支架治疗,但同时也导致了支架的滥用。有些病人被放入数十个乃至十几个支架,导致病情复发需要搭桥手术时已没有地方下针;或是三支血管病变需要手术治疗的患者因为被放了一个支架而无法手术。从前,还没有证据说明介入治疗是否真能比肩搭桥手术;现在,随着SYNTAX大型临床试验(共纳入欧洲和美国85个心脏中心的1800个病例)三年的临床研究结果发布,CABG与PCI的对比结果为医生今后的实践提供了一定的依据。同时,这也是第一个直接对比药物支架与搭桥手术的研究。SYNTAX研究目前进行到三年的随访工作,其结果显示:接受支架治疗的病人有28%发生心梗或脑卒中等主要心脑血管事件,在高危病人,这一比率甚至达到34.1%。而搭桥治疗的患者发生同样事件的概率仅有20.2%。此外,三年内支架治疗组的死亡率比手术治疗组高出22%,发生心肌梗死的概率约高出一倍,并有五分之一的病人需要再次接受手术治疗,而搭桥组仅有十分之一。该研究再次证明,对于左主干病变、三支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者,搭桥手术是更适合的治疗方法。对于心功能不好,除冠心病之外还合并其他心脏外科疾病的患者,搭桥手术也是不二的选择。此后SYNTAX试验仍将继续随访上述患者至第五年,而搭桥手术的优势正是在于5年乃至10年之后的远期通畅。美国胸外科医师协会的第一副主席Michael Mack医生在接受《洛杉矶时报》采访时说道:“每次对比搭桥手术与介入治疗,你都会发现,时间越久,手术的优势就越能体现。”而随着微创技术的发展,不停跳搭桥,小切口、胸腔镜搭桥等技术可将搭桥手术的术后住院天数缩短到数天,患者可在数周之后返回工作岗位,创伤程度已大大减轻,而手术的效果依然不变。在选择冠心病的治疗方式时,不应只关注介入治疗的微创而忽视其较高的再狭窄率,以及需要反复治疗而带来的经济负担,而更应注重于患者的具体情况而选择最有利于远期预后的方式。
心血管疾病是危害人类健康的主要疾病,一些病人需通过外科手术获得治疗。但是由于心脏和血液循环的特殊性,需开胸和体外循环进行手术,手术的创伤主要与体外循环有关,其次是切口的大小。微创心脏手术通过避免体外循环,或减小、避免手术切口,降低手术创伤和并发症,促进患者术后康复。随着手术技术的提高,微创技术被应用于许多心脏病的心脏外科治疗,包括冠心病、瓣膜病、先天性心脏病、心律失常等。瑞金医院心脏外科近年开展了微创心脏手术数千例,尤其在微创冠状动脉搭桥术方面,获得满意疗效。 冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的主要方法之一,微创冠状动脉搭桥术是在不用体外循环心脏跳动下在主动脉和狭窄的冠状动脉远端之间用自体的血管建立一个新的血管通道,被比喻成“在跳动的心脏上架起生命的彩虹”。由于不用体外循环,避免了体外循环导致的对心、脑、肾、凝血系统等重要器官的损伤,大大降低了搭桥术的手术死亡率和术后并发症发生率。现在微创冠状动脉搭桥术的成功率可达98%以上,术后一周就能康复出院。通过大量病例的长期随访,其远期疗效包括生长率和桥血管通畅率也非常满意。微创冠状动脉搭桥术几乎可适用于所有的冠心病患者,尤其适用于高龄、心功能低下、肝肾功能不良、慢性阻塞性肺病、升主动脉钙化、有出血倾向、中风后遗症、再次手术等体外循环高危患者。针对不同的血管病变和病人特点,主要有微创非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术、微创小切口冠状动脉搭桥术、机器人辅助冠状动脉搭桥术、杂交技术。由于多数冠心病患者均有多支血管严重病变,累及心脏左右侧的冠状动脉,平均需搭3~4根桥,多的可能需要搭5~6根桥,这就需要胸部正中切口,医生才能完成血管吻合,但是可以采用微创非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术,绝大多数冠心病患者能耐受该手术。对于单支冠状动脉病变或再次心脏手术,仅需搭1~2支桥的患者,可采用微创小切口冠状动脉搭桥术,在胸部开5公分长的小切口,完成搭桥手术,病人3~4天即可出院。随着外科技术的提高和设备的改进,近年机器人辅助冠状动脉搭桥术因运而生,只需在胸部打四个小孔,利用机械臂代替外科医生的手,在胸腔内进行手术操作,将手术创伤降低到最低程度,称之为“钥匙孔”手术。对于一些外科手术和内科支架术均为高风险的冠心病患者,如严重左主干病变、全身器官功能不良、体质虚弱者,可以采用内外科技术相结合适用的血管重建方法,即杂交技术,先由外科医生完成微创小切口冠状动脉搭桥术,用胸廓内动脉搭桥至冠状动脉左前降支,3~7天后再由内科医生对其余的冠状动脉放置药物支架,这样既充分发挥了动脉桥血管和药物支架远期效果好的优点,又体现了小切口手术和支架术的微创伤优点,既达到了彻底改善心脏血供的目的,又保证了治疗过程的安全。其他应用于微创搭桥术的辅助技术有内窥镜取大隐静脉、血管吻合装置等。随着微创技术在心血管外科领域的进一步开展,将使越来越多的心脏病患者获益。
2011.4.26.赵强,上海交通大学医学院附属瑞金医院心外科主任、教授、博士生导师。中华医学会胸心血管外科学会委员特约门诊时间:周四下午在瑞金医院见到赵强的时候,他已经做了一上午的手术,饭还没来得及吃,但笑容灿烂,精神饱满,看得出他是个很享受工作的人。47岁的他依然保持着良好的身材,没有像普通的中年人一样发福走样。赵强说这和他的生活方式有很大关系,规律作息、不爱应酬,享受家庭生活。 赵强说,在临床上发现很多冠心病人都是应酬多的人,一周恨不得每天都有,一天有时还赶好几个场。应酬里,推杯换盏你肯定会喝多,大鱼大肉你肯定会吃多,烟雾缭绕下即使你不抽烟,尼古丁也会吸多,再者,请人吃饭、喝酒、洗桑拿、卡拉OK……这些看似轻松的活动,其实很累心,真情实意很容易兴奋,而强颜欢笑久了又会产生心理问题。所以应酬不仅是伤胃、伤肝,最大的危害是会伤心。对于赵强而言,他更愿意把有限的休息时间留给家人,每周应酬最多也不能超过2次,在餐桌上他也十分克制,吃得尽量清淡,只吃八分饱,酒只点红酒,过于强烈的白酒是绝对不碰的。 三年的美国留学生活,他发现欧美人家庭观念的意识其实很强,他们下班后大多会陪孩子运动、阅读、谈心,假期时一家人出去旅游,家庭气氛非常和谐。赵强的女儿今年已经读小学五年级,即使工作繁忙,赵强还是会每天抽出时间陪女儿打打羽毛球、乒乓球,既锻炼了身体又陪伴了家人,可谓一举两得。“每天运动半个到一小时比较合理,可以采取跑步、做操等有氧运动,因为运动可以增加心肌纤维的厚度,增强心脏的负荷能力。不过对于心脏有些问题的人,就应该采取缓和一些的运动,不要过于增加心脏负荷。有人将饭后散步作为日常的运动,其实我觉得应该睡前散步,因为刚吃完饭全身的血液大部分集中在胃部,如果马上散步,不利于消化。” “我父亲一直觉得我工作太辛苦,他就将虫草和西洋参磨成粉末,装到胶囊里。因为虫草是温性的,而西洋参是寒性的,并不冲突,我每天服用2颗,以增强身体的免疫能力。”说到这里,赵强幸福的表情让记者都不禁羡慕了。
2011.3.25. 本报讯 老李年初六时急性心肌梗塞,当时在外院发现冠状动脉三支堵塞程度超过50%,老李到处求医,却遭受了几次拒绝,原来他不但有严重的冠心病,还有高血压糖尿病和罕见的血小板减少症。其他几家大医院都告诉他冠心病无论是介入治疗还是手术都需要长期的抗凝治疗,但这会加重血小板减少,这个矛盾不解决就没法治疗。碰到这种棘手的疑难杂症,怎么办?瑞金医院心脏外科赵强主任斩钉截铁地说,“我们来帮你”! 当经受了几家医院拒绝的老李顺利住进瑞金医院心脏外科病房后欣喜不已,“这里的一切都很到位,管理非常规范”。血液化验、冠状动脉造影等术前准备全面而又紧凑,心脏外科还邀请了血液科一起制订了周密的手术计划和术后用药方案,最后决定在术中使用与冠状动脉直径相近、远期通畅率高的动脉桥血管进行搭桥,而且在术后短期使用不影响血小板的肝素进行抗凝治疗,防止围术期心肌梗死。手术当中,赵强主任发现老李很容易渗血,怎么办?手术越快越好!赵强主任凭着精湛的技术只用了两个小时就完成了三根冠状动脉的搭桥术。因为手术会消耗大量血小板,术后血液科又帮助制订了周密的血小板治疗方案,建议术后使用丙种球蛋白,必要时输血小板。术后第五天,老李的血小板就已经恢复正常,未输一滴血。老李在接受采访时,数度哽咽,周围病床的病人也纷纷表达谢意。 “这里的医生非常仔细,每次查房都认真回答我们的疑问,耐心跟我解释说介入治疗用的是人工材料,容易发生血栓,所以一定要吃玻利维,而搭桥手术用自体血管,生物相容性好,因此不用吃玻利维,避免了抗血小板治疗引起的出血风险”。 “这里医生护士的医德医风都很好,他们责任心强,晚上八九点还在查房,早上7点钟又看到他们啦。” “赵主任非常平易近人,手术后他还特地来教我怎么咳嗽,告诉我手术后需要咳嗽排痰,但是为了防止牵拉伤口需要双手抱住胸口,他每次来看我,我都感觉到全身有一股暖流。”“我们上海的瑞金医院拥有这么好的医生护士,作为上海市民我非常自豪,希望社会多给医护人员理解,多给他们支持,让他们少分心,更好地用精湛的技术、国际水准的服务救助更多的病人。” 瑞金医院心脏外科这支年富力强的团队正在学科带头人赵强教授的带领下,不断刷新医疗记录,为提供国际一流的医疗服务而不断努力。
患者:心脏搭桥术后半年,伤口痊愈,前天感冒,后出现呼吸困难,乏力,在当地输液,当天(即前天)输液后要好,而昨天输液后感觉不行,仍呼吸困难,乏力,直至今天仍不见好转。1,搭桥后因感冒出现呼吸困难怎么办,吃感冒药行吗?能否输液?2,输液会引起会引起心衰吗?上海瑞金医院心外科赵强:冠脉搭桥术后应该坚持去手术医生处随访复查,特别是术后2周、一个月、三个月、半年和一年时。手术组的医生会根据您术前的心肺功能、血运重建的情况以及术后复查的结果 对您的生活习惯、日常活动、服药等进行指导和调整。如果出现胸痛和呼吸困难应立即去上级医院复诊 以免贻误病。
患者:做了搭桥手术40天后可否吃羊肉、虾以及一些甜食呢?上海瑞金医院心外科赵强:术后要多吃水果蔬菜,注意增加蛋白质及维生素的摄入,避免高糖、高脂肪饮食。
患者:患者70岁,近期冠脉造影示: RCA弥漫性动脉硬化斑块,近中段管腔狭窄50-70%,PD弥漫狭窄50-80%,LM较短,可见动脉硬化斑块,管腔狭窄30%,LAD近中段可见动脉硬化斑块,管腔狭窄75-90%,LCX散在动脉硬化斑块,开口狭窄50%,远端局部狭窄80%。造影时未出现不适,在征求家属意见同意实施安放支架手术。当准备安放支架时,出现胸闷,心电监护示室性早博室速及缓慢心律失常,可见长R—R间期,经心脏按压应用阿托品硝酸甘油后心律、血压恢复正常。因术中出现不良反应,未安放支架。想咨询几个问题: 1、还有安装支架的可能性吗? 2、如搭桥,搭几根?是采用体外循环还是非体外循环搭桥手术?是停跳还是不停跳? 3、能否采用杂交手术? 4、在搭桥手术中会否出现造影手术中发生的急性心胶痛吗?上海瑞金医院心外科赵强:三支病变,建议搭桥手术。可以微创不停跳搭桥或者杂交技术治疗。
患者:想做冠脉搭桥,心脏搭桥手术需要多少费用?上海瑞金医院心外科赵强:单纯冠脉搭桥手术在上海的住院手术费用大约在6-7万。
患者:年前赵教授做得心脏搭桥,搭了4根桥,现在恢复的很好,血压也正常了。术后已到一月复查时间,因为我们是外地的,想咨询您是否可以在当地医院做复查?要做哪些检查?术后有些什么注意事项?上海瑞金医院心外科赵强:需要拍胸片、做心电图、3个月内复查心超,另外控制血压、血糖、血脂和血粘度。戒烟、适当活动散步、调整用药。